Encuesta

Gracias por colaborar llenando este formulario.
Muy a nuestro pesar, no disponemos de fondos para ayudar a nuestra comunidad, pero estamos comprometidos en su búsqueda.
Estamos uniendo esfuerzos con diversos donantes y agencias con las que estamos entrelazados, para tratar de aliviar la difícil situación por la que atraviesa nuestra comunidad frente al Covid-19.
Necesitamos incluir su información en una base de datos.
Esta nos servirá para remitirlos a organizaciones cuando tengan recursos disponibles, quienes a su vez les harán el estudio socioeconómico pertinente.
Les rogamos registrarse sólo si se encuentra en un grado de extrema necesidad, para no restarle la oportunidad a una familia más vulnerable.
Agradecemos su paciencia y comprensión.

RESPETO, SOLIDARIDAD Y SENTIDO DE COMUNIDAD

Información personal

Dirección:

Situación Laboral

Situación Familiar/Social

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Todos los campos son requeridos

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3
Indique datos Dependiente #4

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3
Indique datos Dependiente #4
Indique datos Dependiente #5

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3
Indique datos Dependiente #4
Indique datos Dependiente #5
Indique datos Dependiente #6

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3
Indique datos Dependiente #4
Indique datos Dependiente #5
Indique datos Dependiente #6
Indique datos Dependiente #7

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3
Indique datos Dependiente #4
Indique datos Dependiente #5
Indique datos Dependiente #6
Indique datos Dependiente #7
Indique datos Dependiente #8

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3
Indique datos Dependiente #4
Indique datos Dependiente #5
Indique datos Dependiente #6
Indique datos Dependiente #7
Indique datos Dependiente #8
Indique datos Dependiente #9

Es obligatorio completar los datos de los Dependientes
Si es Menor de Edad debe de indicar el número de pasaporte
Si es Mayor de Edad debe de indicar el número de Cédula Venezolana.

Indique datos Dependiente #1
Indique datos Dependiente #2
Indique datos Dependiente #3
Indique datos Dependiente #4
Indique datos Dependiente #5
Indique datos Dependiente #6
Indique datos Dependiente #7
Indique datos Dependiente #8
Indique datos Dependiente #9
Indique datos Dependiente #10